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醫療類國考 109年 [護理師] 基本護理學

第 71 題

糖尿病病人住院時訂醫院的素食,但送餐有誤,營養部門進行檢討及改進,下列處理方法何者最不適當?
  • A 應仔細檢討伙食送錯的導因為何
  • B 應找出犯錯者並將他調到其他單位
  • C 檢討員工的知識技能是否足夠
  • D 加強伙食準備正確性的稽核

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如果在一個生產線中,不同的員工在同一個環節都反覆出錯,你認為單純「更換員工」能徹底解決問題嗎?還是我們應該去檢視那個「工作環境或流程設計」本身出了什麼問題?

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專業「肯定」

喔,看來你「勉為其難」地選對了。至少你還知道醫療品質管理不是讓醫院變成「人資調動中心」。識別出核心陷阱?也罷,這點基本常識,還算勉強觸及了現代醫院管理中「病人安全文化」的門檻。

觀念「驗證」

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📝 醫療品質與病安管理
💡 發生疏失應採系統性分析,著重流程改善而非個人究責。
比較維度 個人歸因觀點 VS 系統改善觀點
焦點 針對個人疏忽或遺忘 針對流程漏洞與環境
處理方式 懲處、調職或再訓練 優化SOP、增加防呆
預防效果 治標不治本,易再犯 從源頭阻斷錯誤發生
💬品質管理應以系統改善為核心,方能有效提升醫療安全。
🧠 記憶技巧:究責不如究因,改人不如改制。
⚠️ 常見陷阱:容易誤選「處分犯錯者」或「加重罰則」作為改善方法,但在病安管理中這是最不適當的手段。
根本原因分析 (RCA) 失效模式與效應分析 (FMEA) 瑞士起司理論 (Swiss Cheese Model)

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