高考申論題
111年
[衛生行政] 醫療制度與品質管理
第 四 題
📖 題組：
對醫療品質進行評估是醫療品質改善不可或缺的基礎，目前國內外一般在評估醫療品質時均採用醫療品質專家，生前任教於美國 University of Michigan-Ann Arbor 的 Prof. Avedis Donabedian 所提出的醫療品質評估架構。請問： (一) Donabedian 的醫療品質評估三大構面為何？（3 分） (二)請敘述上列三大醫療品質評估構面之涵義。（9 分） (三)請依 Donabedian 之醫療品質評估三大構面，各舉三個品質指標為例。（9 分） (四)何謂瑞士乳酪論（Swiss Cheese Model）？其如何應用於病人安全議題上？（4 分）
對醫療品質進行評估是醫療品質改善不可或缺的基礎，目前國內外一般在評估醫療品質時均採用醫療品質專家，生前任教於美國 University of Michigan-Ann Arbor 的 Prof. Avedis Donabedian 所提出的醫療品質評估架構。請問： (一) Donabedian 的醫療品質評估三大構面為何？（3 分） (二)請敘述上列三大醫療品質評估構面之涵義。（9 分） (三)請依 Donabedian 之醫療品質評估三大構面，各舉三個品質指標為例。（9 分） (四)何謂瑞士乳酪論（Swiss Cheese Model）？其如何應用於病人安全議題上？（4 分）
📝 此題為申論題，共 4 小題
小題 (四)
何謂瑞士乳酪論（Swiss Cheese Model）？其如何應用於病人安全議題上？（4 分）
思路引導 VIP
James Reason 提出的模型。乳酪孔洞代表「系統漏洞（或防禦缺失）」。重點：當所有孔洞連成一線，事故就會發生。應用：不要只責怪個人，要修補系統層面的漏洞（防範機制）。
小題 (一)
Donabedian 的醫療品質評估三大構面為何？（3 分）
思路引導 VIP
送分題，直接寫出 SPO 模型。結構 (Structure)、過程 (Process)、結果 (Outcome)。
小題 (二)
請敘述上列三大醫療品質評估構面之涵義。（9 分）
思路引導 VIP
深入解釋 SPO。結構是「靜態的基礎環境」；過程是「動態的醫療行為」；結果是「病患狀態的最終改變」。
小題 (三)
請依 Donabedian 之醫療品質評估三大構面，各舉三個品質指標為例。（9 分）
思路引導 VIP
舉例要具體。結構類：人機物；過程類：遵循度、時間；結果類：數據、滿意度。
醫療品質與病安管理
💡 運用 Donabedian SPO 架構評估品質，並透過瑞士乳酪論強化系統防衛。
🔗 瑞士乳酪論：事故發生路徑
- 1 潛伏失效 — 組織管理、決策、行政制度上的缺陷與孔洞
- 2 心理前兆 — 高壓環境、溝通不良或人員疲倦等觸發因素
- 3 主動失效 — 第一線執行者直接產生的操作不當或違規行為
- 4 孔洞連線 — 多層防禦漏洞在同一時刻排列，攔阻功能失效
- 5 事故發生 — 錯誤軌跡通過所有防禦，造成病安事件傷害
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🔄 延伸學習：延伸學習：如何透過設置多重查核（Redundancy）來填補孔洞，中斷事故軌跡。
