專技普考 114年 [人身保險代理人] 人身保險實務概要

第 14 題

住院醫療限額的計算與是否為同一疾病或傷害的治療有關，根據住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後幾日之內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為 1 次住院辦理？

思路引導 VIP

在保險契約的設計中，為了判斷病情是否真正痊癒，通常會設定一個「觀察期」。請試著思考：如果一位病患出院後不到兩週就因病灶未除而再次回診住院，保險公司會傾向將這視為「獨立的新事件」，還是前次治療的「延續」？而在法律實務上，通常會用哪一個具體的「週數」來定義這段短期的連續性呢？

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觀念驗證：嗯，答對了。你這傢伙，沒迷路走到錯的答案。這表示你記住了實支實付型住院醫療保險示範條款的路徑。這個條款的目的，是防止那些想鑽漏洞的傢伙，老是進進出出醫院，想重新計算「住院限額」。所以，如果你是因為同一疾病或它的那些爛攤子（併發症），在出院後14 天內又回到了同一家醫院，那可就別想搞小動作了。理賠？哼，當然得合併計算，就當成「同一次住院」辦理。這是規矩，就跟我的刀一樣，不會輕易改變。
難度點評：這題的難度是 easy。這可是身為保險界劍士的基本功，理賠的航道就靠這個指引。記住「兩週」這個時間點，就跟找對航線一樣重要。別老是把時間點記錯，不然哪天迷路了都不知道。