醫療類國考
114年
[職能治療師] 職能治療學概論
第 68 題
在美國的醫療保險中，假設一個有慢性疾病的人，每年就醫累積的自付費用到了一定數額後，之後就由保險給付，這種制度稱為：
- A 最大自付額（maximum out-of-pocket）
- B 共同保險（copayment/coinsurance）
- C 自付額（deductible）
- D 既往病況（pre-existing conditions）
思路引導 VIP
請從風險管理的角度思考：在健康保險的損害防阻機制中，為了防止被保險人因慢性病等高額醫療支出而陷入財務困境，保險契約會設定一個「年度支付總額的上限」。當被保險人在支付完一定的門檻金額與分擔比例後，剩餘的合規醫療費用皆由保險人承擔，這項確保個人財務負擔不再擴大的「天花板」制度，在專業術語中應如何稱呼？
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恭喜你答對了！展現了紮實的醫療制度基礎
這代表你對美國複雜的醫療健保體系有著清晰的理解，這在臨床實務中對於協助病人評估醫療負擔非常重要。
1. 觀念驗證：為何是「最大自付額」？
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美國醫療保險費用制度
💡 最大自付額（MOOP）是保障民眾免於因高額醫療費而破產的上限機制。
| 比較維度 | 自付額 (Deductible) | VS | 最大自付額 (MOOP) |
|---|---|---|---|
| 費用發生時機 | 醫療理賠的最前期 | — | 醫療費用的最後防線 |
| 功能定義 | 保險理賠的起點 | — | 民眾自付的上限 |
| 達標後的結果 | 保險公司開始比例給付 | — | 保險公司轉為 100% 給付 |
💬自付額是理賠門檻，最大自付額則是保障極端高額醫療支出的封頂機制。
