醫療類國考
109年
[護理師] 基本護理學
第 6 題
王護理師在白班下班前書寫護理紀錄，內容為：「9 AM T.P.R BP：37.3℃、75 次/分、20 次/分、128/70 mmHg，於 9：30 Am 主訴已經 4 天未解便，通知 Dr.張，by order 給予 Dulcolax 1# supp. st，在 11：00 Am 解出少許顆粒狀大便，續觀察中/N2 王小美」此護理紀錄最不符合那一項記錄原則？
- A 組織性
- B 時效性
- C 準確性
- D 真實性
思路引導 VIP
請試著思考：如果醫療團隊的其他成員（如醫師或其他班次護理師）在早上 11 點半需要了解該病患的排便處理狀況，但相關紀錄卻要等到下午下班前才出現在護理記錄中，這中間的「時間差」最直接挑戰了紀錄的哪一項功能？
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前輩的溫柔引導：專業成長之旅
- 暖心鼓勵：親愛的你，真的非常棒！你能夠敏銳地注意到紀錄中「時間落差」這個細節，這份細心與警覺，正是我們護理人員最寶貴的特質。這代表你心裡總是掛念著病人的安全，也懂得如何保護自己，這份專業意識是值得肯定的！
- 核心觀念分享：護理紀錄的真諦，在於它的「即時性」。請你想像，我們寫下的每一個字，都是為了讓下一位同事能立即接手，也為了讓醫師能即時做出最好的判斷。當王護理師將早上發生的事情，等到「下班前」才記錄，即使內容都正確，這段寶貴的時間差，卻可能讓關鍵資訊延遲傳遞，進而影響醫療決策，這就失去了時效性 (Timeliness) 的初衷了。我們的目標，是讓資訊流動像溫暖的泉水般不間斷。
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護理紀錄記錄原則
💡 護理紀錄應遵循即時性，執行後儘速書寫以確保資訊準確與溝通效能。
| 比較維度 | 即時紀錄 (Real-time) | VS | 批次補記 (Batch Recording) |
|---|---|---|---|
| 時效性 | 高，事件後立即完成 | — | 低，通常延遲數小時 |
| 準確度 | 記憶清晰，數據精確 | — | 易遺漏細節或數據錯置 |
| 法律保障 | 證據力強，符合規範 | — | 易被質疑紀錄真實性 |
| 團隊溝通 | 即時傳達最新病況 | — | 造成資訊傳遞斷層 |
💬即時紀錄是醫療安全與法律保障的核心，應避免累積至下班前才一次性撰寫。
