醫療類國考
107年
[護理師] 基本護理學
第 8 題
病歷記錄正確書寫的原則有那些？①必須包含主觀資料、客觀資料 ②精確的記載病患各項檢查與檢驗數據 ③運用自己習慣性的方式進行記錄，以維持一致性 ④不要按時間發生順序的結構式記錄，以維持其組織性
- A ①②
- B ①③
- C ②③
- D ③④
思路引導 VIP
如果你是一位接班的醫護人員，面對一份完全用前一位同仁「自創習慣」且「未按發生時間」撰寫的病歷，你認為這會對病患安全產生什麼風險？一份能讓所有醫療團隊成員都能迅速理解並據此溝通的病歷，應該具備哪些基本特質？
病歷記錄書寫原則
💡 病歷需具備標準化、精確性與時序性，以利團隊溝通與法律保障。
| 比較維度 | 正確病歷記錄 | VS | 錯誤病歷記錄 |
|---|---|---|---|
| 內容架構 | 包含主客觀 SOAP 資料 | — | 內容瑣碎且缺乏系統 |
| 用語規範 | 標準醫學術語與縮寫 | — | 個人習慣的自創縮寫 |
| 時間順序 | 依發生先後時序排列 | — | 跳躍式、非結構化記錄 |
| 數據記錄 | 精確記載數值與單位 | — | 模糊記載或僅憑印象 |
💬標準化的病歷是臨床溝通的基礎，更是重要的醫療法律文件。
