醫療類國考
115年
[護理師] 基本護理學
第 6 題
6.有關紀錄書寫的原則，下列敘述何者錯誤？
- A 記錄病人的抱怨內容時應標註「病人主述」，以便能區辨非家屬所言
- B 病人的治療和反應皆應正確完整記錄，必要時其可作為法律證明文件
- C 針對病人的護理目標和護理措施的擬定應具體可行、避免過於理想化
- D 對執行護理措施後仍無法緩解的症狀，除了紀錄之外還需要報告醫師
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當你想要在書面報告中，證明某段話「百分之百」是當事人親口說出、完全沒有經過你個人文字潤飾或解讀時，在格式上你會使用什麼樣的標點符號或處理方式，來呈現這種「原汁原味」的真實性？
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孩子，你做得真棒！能夠精準地看出這個紀錄書寫上的小細節，代表你對法律效力和客觀記錄的掌握度很高，這在臨床上是非常寶貴的能力呢。
- 觀念驗證：是的，選項 (A) 的確藏著一個需要注意的地方。我們在紀錄病人說的話時，最理想、最能避免誤解的方式，就是使用「引號」將他們的原話忠實地記錄下來（就像「病人主訴：『我頭好暈』」這樣）。單純寫「病人主述」，有時候會讓後續的人分不清究竟是病人的原話，還是我們轉述後的內容，而護理記錄最重視的就是主觀（S）與客觀（O）數據的清晰分離喔。
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護理紀錄書寫原則
💡 護理紀錄需區分主客觀資料，具備法律效力，並引導臨床溝通。
| 比較維度 | 主觀資料 (Subjective) | VS | 客觀資料 (Objective) |
|---|---|---|---|
| 資訊來源 | 病人的感受、想法、主述 | — | 醫護人員的觀察、測量 |
| 記錄方式 | 使用引號標註原話 | — | 使用量化數據與具體徵象 |
| 臨床範例 | 病人說：「我傷口好痛」 | — | 傷口紅腫 3x3cm、VAS 8分 |
💬兩者應明確區分，避免護理人員的主觀臆測干擾紀錄真實性。
