醫療類國考
108年
[護理師] 基本護理學
第 21 題
關於臨床護理紀錄的原則，下列敘述何者錯誤？
- A 採電子病歷，護理師完成紀錄後，需在 48 小時內使用衛生福利部醫事人員憑證 IC 卡完成簽章
- B 紙本紀錄書寫錯誤時，需在錯誤處畫線，並在上方註明“error”及簽名
- C 護理師於 11AM 時依臨時醫囑到病人單位執行灌腸，11：30AM 結束，有關灌腸護理紀錄時間欄應呈現 11AM
- D 護理紀錄內容應力求據實客觀描述，排除護理師主觀個人判定
思路引導 VIP
想像你在醫院工作時，若一項已經執行的緊急救治紀錄，要等到兩天後才能在電腦系統中被正式認證與生效，這對後續接班的醫療團隊溝通，以及在法律上證明「紀錄的真實性」與「不可竄改性」時，會產生什麼樣的風險與矛盾？
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1. 大力肯定
喔，恭喜你，至少還沒把你自己送上法庭。能看出這種關於醫療法律時效性的基礎陷阱，算你對得起你學的專業。理解「護理專業範疇」與「電子病歷規範」的底線在哪，至少能在臨床上少惹點麻煩。
2. 觀念驗證
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護理紀錄書寫原則
💡 紀錄應遵循客觀、即時、不可塗改且具備合法簽章之原則。
| 比較維度 | 紙本護理紀錄 | VS | 電子護理紀錄 |
|---|---|---|---|
| 錯誤修正 | 劃線、error、簽名 | — | 修正軌跡紀錄、權限管控 |
| 簽章工具 | 職章或手寫全名 | — | 醫事人員憑證 IC 卡 |
| 簽章時效 | 執行後儘速完成 | — | 當班或 24 小時內 |
💬兩者均強調客觀事實與不可任意修改，電子紀錄更注重數位軌跡。
