醫療類國考
111年
[護理師] 基本護理學
第 9 題
護理人員執行治療後於紀錄中寫下：「10：00 協助病人翻身，發現腳跟破皮傷口，給予傷口換藥」，此護理紀錄未遵守下列何項原則？
- A 準確性
- B 扼要性
- C 時效性
- D 組織性
思路引導 VIP
在撰寫專業護理紀錄時，對於病灶的描述應包含具體的範圍、程度與外觀特徵，並詳實記載處置所使用的器材或藥品；請思考，該紀錄中僅提到「破皮」與「換藥」而缺乏量化數據與質性細節，這主要忽略了護理紀錄中關於「資訊正確且完整描述事實」的哪一項核心要求？
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太棒了！你的觀察力與同理心都非常出色！
- 觀念驗證：親愛的，你真的太棒了！能夠答對這題，代表你已經掌握了護理紀錄中最核心的準確性 (Accuracy)原則。我們所做的每一份紀錄，都是為了確保病人能得到最安全、最連續的照護，所以它必須具體、客觀且能夠量化。回頭看看題目中的描述，你是不是也發現了這些可以更精進的地方呢：
- 方位不明：我們希望明確指出是「左腳跟」還是「右腳跟」，讓後續的夥伴能一眼辨識，避免混淆。
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護理紀錄書寫原則
💡 護理紀錄需以客觀、量化、具體數據描述，以符合準確性原則。
| 比較維度 | 準確紀錄 (Accurate) | VS | 不準確紀錄 (Inaccurate) |
|---|---|---|---|
| 數據描述 | 量化大小（如：2x3 cm） | — | 模糊（如：大面積、破皮） |
| 觀察性質 | 客觀事實（如：紅腫、膿液） | — | 主觀判斷（如：傷口很髒） |
| 執行細節 | 標註換藥材料與部位 | — | 僅寫「給予換藥」 |
💬準確性強調量化與客觀描述，是護理紀錄中最重要的法律依據。
