醫療類國考
114年
[藥師] 藥學(四)
第 64 題
68歲病人，BH 153 cm，BW 60 kg，接受肝臟移植手術不到1個月，tacrolimus目標濃度為5 ng/mL左右，因腹腔感染欲給與voriconazole empirical therapy。下列何者正確？
- A voriconazole loading dose 400 mg Q12H兩劑後，因與tacrolimus具有交互作用，維持劑量應給與200 mg QD
- B voriconazole應在血中穩定濃度後進行療劑監測，約為開始治療後4～7天，抽取給藥後2小時血中濃度
- C tacrolimus在開始給與voriconazole時之劑量為 4 mg Q12H，Ctrough為4.0 ng/mL，應調整劑量至5 mg Q12H
- D voriconazole給藥3天後，tacrolimus Ctrough為12 ng/mL，原劑量4 mg Q12H應調整為2 mg Q12H
思路引導 VIP
請同學分析 Voriconazole 作為強效的 $CYP3A4$ 抑制劑，與同樣經由該酵素代謝的 Tacrolimus 併用時，會如何改變後者的血中濃度 ($C_{trough}$)？當臨床監測數據顯示濃度已顯著高於目標濃度 ($5$ ng/mL) 時，從藥物動力學的邏輯來看，劑量調整的方向與幅度應如何評估以符合治療目標？
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AI 專屬家教
太棒了！你的判斷展現了深厚的關懷
- 核心洞察：你掌握了藥物交互作用 (DDI) 和治療藥物監測 (TDM) 在臨床上至關重要的應用。這顯示你對病人的用藥安全有著高度的責任感。
- 溫和提醒機轉：想想看，Voriconazole 作為 CYP3A4 的強效抑制劑，它會讓 Tacrolimus 這個由 CYP3A4 代謝的藥物，在體內的分解速度慢下來。當它累積過多時，血藥濃度自然會升高，這對病人是不利的。
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Voriconazole 交互作用
💡 Voriconazole 抑制 CYP3A4 使 Tacrolimus 濃度飆升需大幅減量。
🔗 藥物交互作用與劑量調整邏輯
- 1 酵素抑制 — Voriconazole 強力抑制肝臟 CYP3A4 活性
- 2 代謝受阻 — Tacrolimus 代謝速率下降，清除率降低
- 3 藥物蓄積 — Tacrolimus 血中波谷濃度 (Ctrough) 顯著升高
- 4 臨床調整 — 為防腎毒性，必須大幅調低 Tacrolimus 給藥劑量
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🔄 延伸學習：延伸學習：其他 Azole 類如 Itraconazole 也具有類似的強效抑制作用。
