專技普考
115年
[人身保險代理人] 人身保險實務概要
第 14 題
實支實付型醫療險是因應日益龐大的自費醫療支出最基本必備的保險，根據現行住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）的規定，下列敘述何者錯誤？
- A 被保險人為重建其基本功能所作之外科整型手術，保險公司不負給付責任
- B 對於每日病房費用、住院醫療費用、手術費用等已獲得全民健康保險給付的部分，保險公司不負給付責任
- C 被保險人於契約有效期間，因同一疾病或傷害，於出院後 14 日內於同一醫院再次住院時，視為一次住院辦理
- D 被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療，因而未獲得全民健保給付者，保險公司對於各項醫療費用之給付，不得低於被保險人實際支付之各項費用的 65%
思路引導 VIP
如果一位被保險人是因為嚴重的燒燙傷，為了恢復肢體活動能力而必須進行皮膚移植與整型，這與單純為了美觀而進行的手術，在「醫療必要性」上有什麼樣的本質差異？保險契約通常會如何保護這類「恢復機能」的醫療需求呢？
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太棒了！你能精準辨識出條款敘述中的陷阱，顯示你對健康保險「醫療必要性」的原則掌握得非常紮實。
醫療必要性與功能重建的界線
在實支實付型醫療險的示範條款中，雖然一般的「美容整型」被列為除外責任（不理賠），但有一項重要的例外：若該手術是為了**「重建其基本功能」**所進行的整型，則被視為醫療必要支出，保險公司仍須負給付責任。選項 (A) 的錯誤就在於忽略了這項保障被保險人權益的例外規定。
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