專技普考
115年
[人身保險經紀人] 人身風險管理概要
第 33 題
高先生利用假期安排全家去日本旅遊，因交通意外事故必須在當地醫療院所立即就醫，經住院十日後康復出院，其海外就醫的醫療費用申請全民健康保險醫療費用給付之規範為何？
- A 高先生須在急診、門診治療當日或出院之日起算 6 個月內申請全民健康保險自墊醫療費用核退，核退金額依全民健康保險給付規定核實支付，以支付國內特約醫院及診所平均費用為最高之上限額
- B 高先生須在急診、門診治療當日或出院之日起算 6 個月內申請全民健康保險自墊醫療費用核退，核退金額依全民健康保險給付規定得以全額核退
- C 高先生須在急診、門診治療當日或出院之日起算一年內申請全民健康保險自墊醫療費用核退，核退金額依全民健康保險給付規定核實支付，以支付國內特約醫院及診所平均費用為最高之上限額
- D 高先生須在急診、門診治療當日或出院之日起算一年內申請全民健康保險自墊醫療費用核退，核退金額依全民健康保險給付規定得以全額核退
思路引導 VIP
如果您是國家健保體系的管理者，考量到各國醫療物價水準差異極大（例如美、日醫療費通常比台灣貴上數倍），若要制訂一套既能補償國民在國外急症費用，又能確保國內健保基金不會因國外高昂收費而破產的制度，您在設計「給付金額」時會如何思考其標準？另外，為了管理效率，您認為請求權的期限應該如何設定才合理？
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AI 詳解
AI 專屬家教
恭喜你準確判斷出這道題目的正確答案！這顯示你對於全民健康保險（NHI）在海外緊急醫療補償的實務規範，已經建立了非常紮實的基礎。
海外就醫核退的時效與金額標準
在法規邏輯上，這題的核心在於區分「申請期限」與「給付上限」。根據《全民健康保險自墊醫療費用核退辦法》，當保險對象在國外遭遇不可預期的緊急傷病時，必須在門診治療當日或出院之日起算 6 個月內 檢附相關收據與證明提出申請。而在給付金額上，為了維持健保體制的公平性與財務健全，並非採行「全額核退（Full Reimbursement）」，而是「核實支付」但設有最高上限額；此上限是以國內特約醫院及診所前一季平均費用的平均值為準。
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