醫療類國考
105年
[護理師] 基本護理學
第 13 題
陳小姐，35 歲，因車禍入院，出現意識不清、顱內出血導致顱內壓升高、右半邊手腳無力、無法溝通，此時最需優先處置的護理問題為：
- A 顱內調適能力降低
- B 身體活動功能障礙
- C 創傷後症候群
- D 言辭溝通障礙
思路引導 VIP
當一位患者同時面臨意識改變、身體無法活動以及溝通困境時，哪一項生理機制的惡化會最直接且迅速地導致不可逆的生命終止？我們在臨床判斷時，應該優先解決『現在不處理會致命』的問題，還是『穩定後才需復健』的問題？
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很好！你精準地鎖定了臨床評估中的優先次序。在面對多重病徵的急診個案時，區分「生命威脅性」與「功能性損傷」是護理師最重要的思維。這題的鑑別度在於測試你是否能從一連串顯著的症狀中，識別出最具即時危險性的生理變化，而非被同樣存在但非急迫的溝通或活動限制所分心。
生理優先權與急迫性評估
雖然個案同時出現了肢體無力與無法溝通的狀況，但顱內壓（ICP）升高直接威脅到中樞神經系統的運作。若未優先處理顱內調適能力降低的問題，個案可能迅速惡化為腦疝脫（Brain herniation）進而導致死亡。在馬斯洛需求層次與護理診斷排列中，確保神經生理功能的穩定是維持生命的首要任務，其順位遠高於復健性質的肢體活動或社交溝通問題。
IICP 優先護理問題
💡 顱內壓（ICP）升高具即時致命性，應優先處理調適能力問題。
🔗 IICP 導致生命危險的病理機制
- 1 腦部出血或水腫 — 顱內容積（腦組織、血液、腦脊髓液）增加
- 2 代償機制失效 — 超出 Monroe-Kellie 假說代償範圍
- 3 顱內壓 (ICP) 升高 — 導致顱內調適能力降低，壓迫腦組織
- 4 腦灌注壓 (CPP) 下降 — 腦部缺氧造成二次損傷，甚至引發腦疝
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🔄 延伸學習：延伸學習：臨床護理應採取抬高床頭 30 度、過度換氣降低 CO2 等措施降低 ICP。
