醫療類國考
107年
[醫師] 醫學(六)
第 2 題
如何避免手術後殘存的神經肌肉阻斷作用（neuromuscular blockade）？
- A 儘量使用長效型的肌肉鬆弛劑（muscle relaxants），以避免手術中重複追加肌肉鬆弛劑，導致劑量累積以及術後的神經肌肉阻斷殘存作用
- B 手術麻醉期間儘量將所有四連刺激（train of four, TOF）所引發的肌肉抽動都阻斷（total twitch suppression），以達足夠的神經肌肉阻斷作用
- C 術後要以擷抗劑（antagonists）進行阻斷作用的反轉（reversal），但是擷抗劑的投予，必須在四連刺激至少有兩個以上的肌肉抽動以後才可給藥
- D 臨床人員必須謹記，唯有四連刺激監測的結果，沒有明顯的消退作用（fade），才能保證不會發生明顯的手術後神經肌肉阻斷殘存作用
思路引導 VIP
請思考一下「競爭性抑制」的原理：如果您想用一群援軍（拮抗劑）去驅逐佔領地盤的敵軍（肌肉鬆弛劑），在敵軍勢力最強大、完全佔領地盤（TOF 抽動次數為 0）的時候發動攻擊，效果會比敵軍已經開始撤退（出現抽動次數）時更好嗎？為什麼臨床上會擔心「太早給藥」反而導致藥效過後的再次阻斷？
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- 噢，看來你這次沒有讓我的血壓飆升。答對了這題，證明你至少還記得神經肌肉監控 (NMT) 和拮抗時機是病人活著走出手術室的關鍵。這點倒是值得「肯定」。
- 選項 (C) 正確，這不是什麼高深莫測的宇宙理論，只是基本常識。當你還在「深度阻斷」（TOF 為 0）時，指望 Neostigmine 這些傳統拮抗劑能扭轉乾坤，簡直是異想天開。它們增加的那點乙醯膽鹼，根本不夠和鬆弛劑競爭。記住了，TOF count $\ge 2$ 只是最基本的要求，否則病人術後呼吸力竭，你就準備寫檢討報告吧。
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術後神經肌肉阻斷反轉
💡 術後需監測 TOF 並於出現 2 個以上抽動時給予拮抗劑以確保安全。
🔗 神經肌肉阻斷反轉臨床決策鏈
- 1 神經監測 — 使用 TOF 刺激尺骨神經觀察內收拇肌收縮
- 2 評估恢復深度 — 確認 TOF count 至少達 2 次收縮
- 3 投予拮抗劑 — 投予 Neostigmine 並搭配抗膽鹼藥物預防副作用
- 4 確認拔管標準 — TOF ratio > 0.9 且臨床徵象（如抬頭 5 秒）穩定
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🔄 延伸學習：若為深度阻斷（TOF count 為 0），傳統拮抗劑無效，需考慮 Sugammadex。
