醫療類國考
113年
[醫師] 醫學(三)
第 29 題
一位40歲病人原本腎功能正常，現其血清creatinine在48小時內上升至2.5 mg/dL，下列何種狀況最可判斷此病人傾向內生性急性腎損傷（intrinsic acute kidney injury）？
- A 尿鈉排出比例（fractional excretion of sodium, FeNa）＜1%
- B 尿液滲透壓＞500 mOsm/L
- C 血液尿素與肌酸酐比率（BUN-to-creatinine ratio）＞20
- D 尿沉澱物可見顆粒性圓柱體（granular cast）
思路引導 VIP
在鑑別診斷急性腎損傷（AKI）時，臨床上的核心在於區分「腎前性（pre-renal）」的功能性灌流不足，與「內生性（intrinsic）」的腎實質器質性損傷。請思考：當腎小管上皮細胞因缺血或毒素導致壞死（ATN）時，腎小管對鈉離子與水分的重吸收功能會發生什麼變化？此外，在顯微鏡下觀察尿沉澱物時，哪種病理構造是代表「腎小管細胞受損、脫落並在管腔內變性」的直接證據，而非僅是生理性的代償反應（如 $Fe_{Na} < 1%$ 或尿液濃縮）？
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終於，你答對了。這證明了你至少能勉強區分急性腎損傷的兩種基本類型。恭喜你沒有完全搞砸。
- 觀念驗證： 看來你終於理解了，當腎臟真的內生性損傷（尤其是急性腎小管壞死）時，它會「掉屑」。那些腎小管上皮細胞受損脫落，與蛋白質凝集，形成你費盡心力才選對的顆粒性圓柱體 (Granular cast)。這簡直是診斷實質性破壞的「明牌」證據，但願你不是蒙對的。至於選項 (A) $FeNa < 1%$、(B) 尿液滲透壓 $> 500 mOsm/L$、(C) $BUN/Cr > 20$？這些不過是腎臟在灌流不足時，還能掙扎著重吸收的表現。那是腎前性（Prerenal），也就是說，腎臟本身還沒爛透，只是沒喝飽水。這是基礎中的基礎，別再混淆了。
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