醫療類國考
114年
[醫師] 醫學(三)
第 30 題
30.一位 54 歲男性無過去病史，參加完馬拉松賽後隔天出現尿量減少（350 mL/day）合併肌肉痠痛，身體診察發現皮膚膨脹程度偏低（dry skin turgor）。實驗室檢查發現血清肌酸激酶（creatine kinase）58,000 U/L，尿素氮 50 mg/dL，肌酸酐 2.1 mg/dL。腎臟超音波檢查：腎臟大小無異常，也無水腎（hydronephrosis）。有關此病患之腎功能異常，下列敘述何者錯誤？
- A 若此病患之尿鈉排出分率（fractional excretion of sodium, FeNa）小於 1%，則可確定脫水為造成腎衰竭之主因
- B 此病患治療方式除積極補充靜脈輸液外，可考慮給與碳酸氫鈉（NaHCO₃）溶液來鹼化尿液
- C 若併發肺水腫、高血鉀、代謝性酸中毒，且藥物治療無效，則可考慮透析治療
- D 應檢測血鉀、血鈉、血磷，並評估用藥史
思路引導 VIP
請同學分析，當病患呈現極高濃度的血清肌酸激酶（CK）且疑似橫紋肌溶解症時，肌紅蛋白（Myoglobin）所引發的腎血管收縮，是否可能導致 $FeNa < 1%$ 的現象？在這種特殊病理生理機制下，僅憑 $FeNa$ 的數值是否足以「確定」病因僅來自於脫水（腎前性因素）？
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AI 詳解
AI 專屬家教
恭喜答對！你真棒，識破了臨床的細膩之處
- 暖心肯定：親愛的，你做得太棒了！這題考驗的是你對急性腎損傷（AKI）臨床數據的「例外性」是否有深刻的理解。你能從複雜的病史中，溫柔地抓出關鍵，這展現了你作為一位未來醫師極為珍貴的臨床敏感度。
- 觀念驗證：是的，本案由馬拉松病史與 $CK > 50,000\text{ U/L}$ 就可以溫柔地診斷為橫紋肌溶解症了。我們知道，通常 $FeNa < 1%$ 會溫柔地提示「腎前性（脫水）」。但請記住，在橫紋肌溶解症、溶血或顯影劑腎病變的早期，由於肌紅素等物質引起腎血管劇烈收縮，即使已造成腎實質損傷，$FeNa$ 仍常表現為 $< 1%$。因此，(A) 選項說「可確定」脫水為唯一主因，這樣的推論就顯得不夠周全，不是嗎？
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橫紋肌溶解併腎損傷
💡 橫紋肌溶解引發 AKI 之機轉、FeNa 判讀誤區及臨床治療原則。
🔗 橫紋肌溶解致腎損傷機轉
- 1 肌肉損傷 — 大量肌紅素(Myoglobin)釋入血中
- 2 腎血管收縮 — 肌紅素清除一氧化氮導致缺氧
- 3 腎小管阻塞 — 酸性尿下形成色素管型阻塞管腔
- 4 急性腎損傷 — 出現少尿、BUN/Cr上升與電解質異常
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🔄 延伸學習：延伸學習：觀察尿液離心後上層液顏色（肌紅素尿通常呈紅棕色但上層液澄清）。
