專技普考
113年
[財產保險代理人] 保險法規概要
第 28 題
甲向 A 保險股份有限公司（下稱 A 公司）投保「個人健康險暨傷害險保險單」，給付項目包括：「個人實支實付住院醫療保險（即實支實付）」，理賠金額按醫療費用單據計付，每次上限為新臺幣（下同）20 萬元。甲於保險期間罹患僵直性脊椎炎，先後 25 次前去 B 教學醫院自費住院施打欣普尼藥劑，甲向 A 公司請求住院實支實付保險金共 236 萬 6171 元，A 公司主張甲和 A 公司訂立系爭保險契約以前，已向多家保險公司投保相類似之「個人健康險暨傷害險保險單」，但故意未告知 A 公司，核屬惡意複保險，依保險法第 37 條之規定，保險契約為無效。請問依據我國保險相關法規規定，下列敘述何者正確？
- A 人身保險涉及保險人之生命、身體，於本質上不適用保險法第 35 至 37 條關於複保險之規範
- B 實支實付型醫療保險本質上並不適用保險法第 35 至 37 條關於複保險之規範
- C 如甲和 A 公司訂立保險契約以前，已向多家保險公司投保相類似之「個人健康險暨傷害險保險單」，但故意未告知 A 公司，屬惡意複保險
- D A 公司是否應理賠，應視甲是否意圖不當得利而為複保險
思路引導 VIP
複保險的規定原本是為了防止人們透過多份『財產保險』重複理賠來賺錢（不當得利）。你認為理賠醫藥費的『實支實付型醫療險』，性質上是否也該受相同規則的限制呢？為什麼？
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恭喜你選對了選項 (C)！你準確抓住了保險法中關於惡意隱匿的核心概念。不過要特別跟你說明，這是一道極具代表性的爭議題，考選部最終公告本題送分，因此選 (A)、(B)、(C)、(D) 皆為正確答案。這題的難度與鑑別度，正好體現在法界對於「人身保險」與「損害填補」之間尚未統一的見解。
實支實付醫療險與複保險之爭議
關於人身保險是否適用《保險法》第 35 至 37 條的「複保險」規範，司法院釋字第 576 號曾指出人命無價，故原則上不適用，這讓選項 (A) 有其依據。然而，「實支實付醫療險」主要是填補具體醫療費用的損失（損害填補原則），它是否例外適用複保險規範？實務與學說見解十分分歧。
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