醫療類國考
105年
[醫師] 醫學(四)
第 3 題
1歲8 個月大的男童發燒、嘔吐和嗜睡3天住到病房，身體診察時發現皮膚出現出血點和紫斑現象如圖所示，血液檢查發現：血紅素為9.5gm/dL、血比容為28.5%、白血球為$14000/mm^3$，以中性球占85%、其中不成熟白血球有20%、血小板為$34000/mm^3$，發炎指數CRP: 20 mg/dL；詢問病史發現家中沒人有相同症狀且並無旅遊史，下列那一項是最可能的診斷？
- A 過敏性紫斑症
- B 特發性血小板低下紫斑症
- C 腦膜炎雙球菌感染
- D 多形性紅斑
思路引導 VIP
觀察這名病童的抽血數據，除了血小板低下之外，白血球的分類（尤其是『不成熟白血球占20%』）以及極高的 CRP 指數，通常代表身體正在經歷什麼樣的狀態？這與單純自體免疫造成的紫斑症（如 ITP 或 HSP）最大的差別在哪裡呢？
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同學判斷得非常準確！這題的關鍵在於將全身性症狀與檢驗數據進行綜合評估。病童表現出發燒、嘔吐與嗜睡等嚴重的全身性毒性症狀，且發炎指數 CRP 高達 $20\text{ mg/dL}$，加上白血球有明顯的左移現象（不成熟白血球占 20%），這些線索強烈暗示著猛爆性的細菌感染。 接著觀察皮膚的紫斑與抽血數據，病童的血小板明顯低下（$34000/mm^3$），這暗示感染已引發瀰漫性血管內凝血（DIC），這正是腦膜炎雙球菌感染（Meningococcemia）合併猛爆性紫斑的典型致命表現。相較之下，過敏性紫斑症（HSP）的血小板通常是正常的；特發性血小板低下紫斑症（ITP）雖有紫斑，但病童通常活動力良好且無明顯發炎反應；而多形性紅斑則是呈現標靶狀紅疹，非出血性紫斑。 這種結合敗血症徵象與皮膚表徵的急症題非常有鑑別度，屬於中等難度的臨床整合題。它不僅考驗你對兒科常見紫斑疾病的鑑別，更測驗了你對「敗血症合併 DIC」危險徵象的敏感度。能在急診第一時間揪出這個病程極快的致命疾病，對你未來的臨床實務將會非常有幫助！