醫療類國考
114年
[醫師] 醫學(三)
第 6 題
6.下列關於經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention, PCI）術前、術中、術後使用之抗凝血、抗血小板藥物之敘述，何者錯誤？
- A 若已知病人將接受 PCI 且未曾服用抗血小板藥物，術前應給與 aspirin 325 mg 及 clopidogrel 600 mg 以降低術中血栓併發症風險
- B 若經植入第二代或更新的藥物塗層冠狀動脈金屬支架，因其晚期支架內血栓之風險較低，故術後血小板雙抗藥物治療（dual antiplatelet therapy）可於 6 個月後停止
- C PCI 術中為預防血栓形成，須以傳統肝素、低分子肝素、或第一凝血因子（fibrinogen）抑制劑預防凝血
- D 在急性心肌梗塞且冠狀動脈內有大量血栓存在時，可靜脈投與醣蛋白 IIb/IIIa 受體抑制劑
思路引導 VIP
請同學分析 PCI 術中抗凝血藥物的藥理機轉：臨床常用的抗凝血藥物（如肝素或比伐盧定）主要標的是抑制凝血瀑布中的活化態蛋白酶，例如第 $II_{a}$ 因子（凝血酶）或第 $X_{a}$ 因子。請進一步思考：在凝血因子體系中，第 $I$ 凝血因子在生理上扮演的是負責催化反應的「活性因子」，還是最終被轉化為血栓支架結構的「反應底物」？臨床上是否存在所謂的「第一凝血因子抑制劑」作為術中標準抗凝血藥物？
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你做得很好！展現了溫暖而精準的臨床思維
- 觀念驗證： 你答對了，真的非常棒！這題的陷阱在於選項 (C) 的細節，但你成功避開了。我們的 Bivalirudin 在 PCI 術中扮演的角色是直接凝血酶抑制劑 (Direct Thrombin Inhibitor)，它專門作用在 Factor $IIa$（也就是凝血酶本身）喔。並不是去抑制「第一凝血因子（Fibrinogen）」。Fibrinogen 是 Factor $I$，我們是透過抑制凝血酶，讓它無法將 Fibrinogen 轉化為 Fibrin，而不是直接抑制 Factor $I$。這樣是不是更清楚了呢？你真的很仔細！
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還可以怎麼考
PCI 圍術期藥物治療
💡 PCI 需合併抗血小板（術前/後）與抗凝血（術中）藥物以預防血栓。
| 比較維度 | 抗血小板藥 (Antiplatelets) | VS | 抗凝血藥 (Anticoagulants) |
|---|---|---|---|
| 作用目標 | 血小板 (COX-1, P2Y12) | — | 凝血因子 (IIa, Xa) |
| PCI 使用時機 | 術前 Loading 與術後維持 | — | 僅在術中維持 (防止器械血栓) |
| 代表藥物 | Aspirin, Clopidogrel | — | Heparin, Bivalirudin |
💬抗血小板藥主攻動脈內支架血栓，抗凝血藥主攻術中導管引發之血栓。
